《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》政策解讀

東城狂刀

為了進一步規(guī)范我市社會基本醫(yī)療保險管理，依法保障參保人員享受社會基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]30號）、《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（鄂政發(fā)[2017]9號）精神，市人民政府重新制定了《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》。市醫(yī)療保障局現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：

近日，2019年版《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》（隨政發(fā)[2019]10號）正式頒布，新版《實施細則》自2019年9月23日起正式實施。

一、關(guān)于參保對象

本市行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險應參保人員外的所有城鄉(xiāng)居民（包括在校大學生、普通中小學校學生、中職學校學生、特殊教育學校學生和學齡前兒童）。

二、關(guān)于繳費時限

城鄉(xiāng)居民參保繳費實行一個保險年度一次性繳納。每年9月1日至12月31日為下年度登記、繳費時間。外出務工或返鄉(xiāng)居民續(xù)保繳費時間可延長至次年2月底。

新生兒父母任意一方參加省內(nèi)醫(yī)保并按規(guī)定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地或新生兒戶口所在地辦理參保登記手續(xù)，免繳當年的居民醫(yī)療保險費，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒父母不在省內(nèi)參保的，新生兒在戶口所在地以本人身份交足當年個人繳費部分的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

大學畢業(yè)生、刑滿釋放人員或其他特殊情況可中途參保，交足當年個人繳費部分的，自繳費3個月后即可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

三、關(guān)于保費退費

已參保繳費的城鄉(xiāng)居民待遇享受期前，如發(fā)生參加職工醫(yī)保、參軍、出國定居、死亡、操作誤繳及重復繳費情形，繳費人可直接向稅務部門申請辦理退費，由醫(yī)保服務機構(gòu)復核。除上述以外情況，不得要求退返已繳納的保費。

四、關(guān)于待遇保障

參保居民醫(yī)保待遇主要包括門診待遇、住院待遇、生育待遇、大病保險待遇。

（一）門診待遇

1.門診統(tǒng)籌

門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)。參保居民可在參保地鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）及所屬的衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）就醫(yī)。在校學生可選擇在該校條件具備的附屬醫(yī)院或衛(wèi)生所（室）就醫(yī)。醫(yī)療保障部門通過與承擔門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議確定管理和結(jié)算辦法。

參保居民門診統(tǒng)籌不設起付線，其符合政策（甲類藥品、國家基本藥品和基本診療項目）規(guī)定的門診費用報銷比例為50%。參保居民門診統(tǒng)籌基金每日支付限額為：衛(wèi)生室（所、站）每人每天15元，衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務中心、附屬醫(yī)院）每人每天20元，未達到日限額的按實際費用結(jié)算，超過部分由患者個人負擔。城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金年度累計支付200元封頂，超封頂線后的醫(yī)療費用全部由患者個人負擔。

參保居民因急、危、重癥在門診搶救后住院治療的，其門診搶救費用納入住院費一并報銷。門診搶救后死亡的，其門診搶救費用按住院相關(guān)待遇進行報銷。

2.特殊慢性病門診

特殊慢性病病種。包括高血壓�。ò樾摹⒛X、腎等重要器官損害）、冠心病、器質(zhì)性心臟病（伴二度心衰）、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎（含強直性脊柱炎）、肝硬化失代償期、慢性阻塞性肺病（含肺心�。�、惡性腫瘤、癲癇病、糖尿�。ò椴�發(fā)癥）、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、精神分裂癥、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。

特殊慢性病申請程序。參保居民符合特殊慢性病病種的患者申報需提交二級及以上醫(yī)院出院記錄、醫(yī)學診斷證明等相關(guān)資料，交所屬轄區(qū)鎮(zhèn)（辦事處）醫(yī)保服務中心，由各鎮(zhèn)（辦事處）醫(yī)保服務中心每季度末集中上報至上級醫(yī)療保障部門，每年由醫(yī)療保障部門組織專家評審。特殊慢性病患者的門診費用報銷自鑒定批準后次月生效。

醫(yī)療待遇。參保居民特殊慢性病患者符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用每年起付線200元，起付線以上部分，每月200元以內(nèi)報銷 60%，年報銷 1200元封頂。

參保居民患有兩種以上慢性病的，每月增加30元，年報銷1400元封頂。

3.重大疾病門診

（1）重大疾病病種。包括慢性腎功能衰竭透析治療（含促紅素和低分子肝素）、器官和組織移植后抗排異藥物治療（含肝腎功能和藥物血濃度檢查費）、惡性腫瘤（包括白血�。┓呕�療（不含輔助治療藥物）、血友病及地中海貧血治療（含使用凝血因子或輸血費用等）、重型精神病藥物治療、耐藥性肺結(jié)核藥物治療。

（2）重大疾病門診實行備案管理。參保居民持二級及以上醫(yī)院出院記錄、診斷證明到參保地醫(yī)療保障部門申報審核備案。

（3）醫(yī)療待遇。參保居民重大疾病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用報銷 70%（其中腎功能不全患者符合規(guī)定的透析報銷 80%），當年政策內(nèi)累計費用納入基本醫(yī)療保險合并計算。符合大病保險政策的，納入大病保險報銷。

（二）住院待遇

1.起付線。參保居民住院實行起付線制度。

鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）起付線為200元；二級及以下定點醫(yī)院（含婦幼保健院）起付線為500元；三級定點醫(yī)院起付線為900元；轉(zhuǎn)省內(nèi)定點醫(yī)院起付線為1500元；轉(zhuǎn)省內(nèi)部級定點醫(yī)院和其他醫(yī)院起付線為 2000元。

自然年度內(nèi)多次住院的,每增加一次起付線下降100，兒童住院起付線為上述各級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線的一半，但最低不少于200元。

2.報銷比例。參保居民住院醫(yī)療費用在政策規(guī)定范圍內(nèi)按比例報銷。

甲類費用報銷比例。在鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）住院費用按90%的比例報銷；在二級及以下定點醫(yī)院（含婦幼保健院）住院費用按80%的比例報銷；在三級定點醫(yī)院住院費用按70%的比例報銷；按規(guī)定程序轉(zhuǎn)省內(nèi)定點醫(yī)院住院費用按55%的比例報銷；按規(guī)定程序轉(zhuǎn)其他醫(yī)院住院費用按45%的比例報銷。

乙類費用在上述報銷比例的基礎上下降10%，其中進口材料費用、血液及血液制品費用在上述報銷比例的基礎上下降20%。

市域內(nèi)縣域外按分級診療制度未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的住院政策內(nèi)費用先行自付10%，未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的市外住院政策內(nèi)費用先行自付30%，再按上述比例報銷。先行自付費用不計入大病保險基數(shù)。

參保居民外出務工、創(chuàng)業(yè)、隨遷父母（子女）已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的和異地急診按規(guī)定申報備案的，按照轉(zhuǎn)省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。除上述以外的其他情況在異地就醫(yī)及未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按非正常轉(zhuǎn)診報銷政策執(zhí)行。

參保城鄉(xiāng)居民住院時發(fā)生的中醫(yī)適宜技術(shù)、中藥飲片費用按規(guī)定納入基金支付范圍，報銷比例在原報銷比例的基礎上提高7個百分點，最高不超過90%。

3.封頂線。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行封頂線制度，其住院和重大疾病門診每年統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬元。

4.意外傷害可探索醫(yī)保服務第三方參與監(jiān)管。

5.特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女住院不設起付線。

（三）生育保險待遇

符合政策的參保居民住院分娩實行定額補助；符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

（四）大病保險待遇

1.大病保險起付標準。城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標準為1.2萬元。

2.大病保險報銷比例。符合大病保險保障范圍的個人負擔累計金額，在起付線標準以上3萬元（含）以下部分報銷60%（較過去提高了5個百分點）；3萬元以上10元（含）以下部分報銷 65%；10萬元以上部分報銷 75%。

3.大病保險最高支付限額。城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額為30萬元。

五、關(guān)于就醫(yī)管理和費用結(jié)算

1.就醫(yī)實行定點管理。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，應持本人的“社會保障卡”等身份證明；因病住院應主動出示本人的“社會保障卡”；住院期間應遵守醫(yī)院制度，配合醫(yī)療機構(gòu)接受治療，不得點名檢查、點名開藥。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院發(fā)生的醫(yī)療費用通過“社會保障卡”即時結(jié)算支付應由個人負擔的部分，醫(yī)�；�金支付的部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障部門結(jié)算。

2.定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員應對參保居民患者因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格控制不合理醫(yī)療費用，提供優(yōu)質(zhì)服務，保證醫(yī)療安全。

六、關(guān)于支付方式改革

采取在“總額預算、過程監(jiān)督、合理超額分擔、結(jié)余留用”的前提下，實行單病種結(jié)算、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等方式與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂結(jié)算協(xié)議。

七、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)服務管理

加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為管理，健全監(jiān)督管理機制。醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)療服務機構(gòu)實行協(xié)議管理，不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)開展監(jiān)督檢查工作。建立定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員“黑名單”制度，對違反醫(yī)保服務協(xié)議的，通過約談、警示、通報批評、責令限期整改以及暫�；蚪獬齾f(xié)議等方式進行處理。公立醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮黨組織的領導作用，嚴格落實“一崗雙責”，要加強對黨員干部和醫(yī)務人員遵守黨紀國法情況的監(jiān)督檢查，嚴肅查處醫(yī)保領域不正之風和腐敗問題。

八、關(guān)于法律責任

任何組織或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保障部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定進行處理；醫(yī)療保障部門及其工作人員違反《中華人民共和國社會保險法》的，依法給予處理；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。對涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責任；有違法所得的，沒收違法所得，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處理。

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